הדיבור של המטפל עם הילד שעבר התעללות/ דר' דפנה אדר

 
הקשיים שבדיבור עם הילד הנפגע – היבטים מיוחדים
מבחינה חברתית
מבחינה משפחתית
מבחינה פיסיולוגית
בילדים קרבנות להתעללות יתכן מצב של 'התמכרות לטראומה'
 בילדים קרבנות להתעללות מתואר מצב פיסיולוגי כרוני של 'עוררות - יתר'
קיימות השפעות נוירו-ביולוגיות בילדים קרבנות להתעללות ולהזנחה
מבחינה פסיכו – סוציאלית
מבחינה פסיכולוגית
הפרעת זהות דיסוציאטיבית
זהירות יתר / חשדנות
פגיעה קוגניטיבית
היבטים נפשיים בנפגעי ניצול מיני
עקרונות להערכה ולטיפול
מטרות הטיפול
סוגי הטיפול
בילדים
במתבגרים
התייחסות למטפל
ביבליוגראפיה

 

נושאי ההרצאה:

(1)     הקשיים שבדיבור עם הילד הנפגע - היבטים מיוחדים בעניינו של המטופל.

(2)     סוגי הטיפול - אמצעים טיפוליים.

- סוגי הטיפול השונים.

 

 

1.   הקשיים שבדיבור עם הילד הנפגע – היבטים מיוחדים:


סוגי ה'דיבור' של איש הטיפול עם הילד הנפגע.

קיימים הבדלים רבים בין ילדים ובני נוער המגיעים להערכה פסיכיאטרית או לטיפול פסיכותראפי, גם מבין אלה שעברו התעללות.

(1)  חלקם מגיעים לטיפול לאחר שעניין ההתעללות נחשף, לאחר שסיפורם סופר לראשונה למורה בביה"ס, ליועצת חינוכית, לפסיכולוג, לשכנה, לחברה... ולאחר שנחקרו ע"י חוקרת ילדים והתלוננו במשטרה.

(2)  חלקם האחר מופנה להערכה ולטיפול בשל מגוון קשיים (התנהגותיים / רגשיים / בין - אישיים / חברתיים / לימודיים / משפחתיים) כשהתעללות שעברו (ואולי עדיין עוברים) איננה ידועה, טרם נחשפה, עדיין סודית וחבויה, איננה מודעת לעתים אפילו לעצמם.     

מבין המקרים האלה ייתכנו סוגי טיפול שונים –

א) בחלק מהמקרים ההתעללות נחשפת במהלך הטיפול, מעוררת במטופל מגוון רגשות שעוברים עיבוד ראשוני בתהליך קצר - טווח או עיבוד פסיכודינאמי מעמיק יותר בתהליך ארוך - טווח.

ב) לעתים הטיפול הראשוני מסתיים בהצלחה כשהמטופל ממצה את הטיפול ונמצא ב'מקום אחר' בהתנהלותו בחיי השגרה ורק בשלב אחר של חייו הוא חוזר לבירור, מזוית אחרת, של ההתעללות.

ג) לעתים ההתעללות מטופלת פעם אחר פעם, בטיפולים שונים, בשלבי חיים ובשלבי טיפול שונים, מתוך רצון להבין את הבעיה ולהתמודד עימה בשלב התפתחותי אחר בחיים, שבו העניין הופך לרלבנטי באופן אחר...

 

הקשיים ש'בדיבור' עם הילד שנפגע:

קיימים מספר היבטים בהתעללות המקשים מאוד על הטיפול בילד שנפגע –

א.      היבט חברתי.

ב.      היבט משפחתי.

ג.       היבט פיסיולוגי.

ד.      היבט פסיכו - סוציאלי.

ה.      היבט פסיכולוגי.

 

א. מבחינה חברתית:

קיים ניגוד ביזארי בין עוצמת העולם הפנימי ביחס להתעללות (פיסית, נפשית, או מינית) לבין אי - ההכרה המוחצנת של העולם והסביבה כלפי הילד. גם כיום, למרות המודעות הגוברת להתעללות במשפחה ומחוץ לה על גווניה השונים – קיימת התעקשות אטומה על אי - התמודדות עם תוצאותיה של התעללות בילדים. בשנות ה- 80 (1985) תוארה חברה המשכנעת עצמה שמדובר ב'הלוצינציה' כשהילד מתלונן על התעללות או מוחקת ידע אמין באמצעות 'הלוצינציה שלילית' - התהליך כולו הוגדר אז כהלוצינציה שלילית משותפת – shared negative hallucinatoin ("זה לא יכול להיות! לא יתכן! מה פתאום?! אולי היל מדמיין !").

ללמידה השלילית (negative learning) קיים כוח מוחלט המהווה התעלמות מופגנת המושרשת עמוק, בעלת נימה כמעט - דתית. אי היכולת להבין, לתפוס או לקבל המשמעות של התעללות מינית בילדים איננה מעידה כלל על תמימות אלא על היתממות, על קושי בהתמודדות עם מציאות מעוותת ומרתיעה.

אי - היכולת או אי - הרצון של הסביבה להכיר בהתעללות מינית ובילד כקרבן דורשת דווקא מהילד לעשות פיצול (split) של המציאות הנוראה מול זהותו העצמית. הילד לומד, בעל כורחו, להסתגל לדרישות לא - מציאותיות, כשהעולם סביבו נתפס על ידו כמנוכר, עוין ותובעני. כך מגיעים ילדים לביה"ס ומתפקדים לאורך זמן (עד לנקודת שבירה), בתחושת split קיצונית בין המתרחש בביה"ס לבין 'חייהם האחרים' - עד כי בעצם התנהלותם הם מעוררים ספקות בלב הסובבים בענין קשייהם...


ב. מבחינה משפחתית:

במקרים של התעללות במשפחה, בד"כ מדובר במשפחות שבהן קיים דפוס התנהלות שלפיו הילדים אמורים לספק את צרכי המבוגרים. במשפחות שבהן קיים ניצול מיני ושימוש לרעה בכוח, לכוחניות אלימה, בד"כ קיימת גם –

1.       חודרנות פיסיולוגית ופסיכולוגית.

2.       חוסר התחשבות בזכותו האלמנטרית של הילד לכבוד או לפרטיות.

בניגוד מוחלט להכחשת הזכויות של הילד, קיימים במשפחות מתעללות נדרים שנועדו לשמור על פאסאדה של סודיות כלפי העולם החיצון. למשפחות מתעללות יש חוקים נוקשים, ולעתים אף סותרים, ביחס להתנהגותם של בני המשפחה - לעתים מדובר בערכי דת ומוסר נוקשים עם דיכוטומיות חדות בין טוב לרע ובין 'מה שעושים' לבין 'מה שאומרים'.

הילד הקרבן להתעללות חייב להסתגל ולהתאים את עצמו למשפחה שבה ניצול, חודרנות ובגידה באמון הם מושגים מקובלים ואילו נאמנות, סודיות והקרבה עצמית מהווים גרעין מרכזי במערכת הערכים המשפחתית.

הישרדותו של הילד הקרבן תלויה באופן פרדוקסלי במידת ההסתגלות שלו לעולם פסיכוטי שבו התנהגות מנצלת מינית ומתעללת פיסית ונפשית היא המקובלת על המבוגרים ואילו אמירת האמת בפרהסיה, או אפילו בתוך המשפחה, היא חטא שיש עימו קלון.

במשפחות מתעללות הילד הקורבן מבודד מסביבתו החיצונית ולעתים גם מסביבתו הפנימית, בתוך משפחתו. בדידותו מחוזקת ע"י תחושת חוסר אונים ותלות שלו בהוריו. הוא מפתח רגשות אשם ביחס למצבו, חושש מאיומיו של המתעלל ומתגובות של אי - אמון מצד מבוגרים מחוץ למעגל המשפחתי.

השליטה של אדם אחד במשפחה על אדם אחר בה, מבוססת על טראומטיזציה פיסכולוגית חוזרת ונשנית. במשפחה שבה התקשורת תקינה, אמינה ורציפה, שנשמרים בה יחסים בין - אישיים טובים, כוחותיו של המתעלל הפוטנציאלי מוגבלים - מכאן נובעת השאיפה לבידודו של הקורבן, לצורך ניצולו תוך כדי שליטה מוחלטת בו.

הקורבן המצוי במצב של בידוד רגשי לאורך זמן, מפתח יחסי קרבה מוגזמים עם המתעלל ואף מפתח בו יחסי תלות מעוותים – traumatic bonding. באופן הדרתי הקורבן נסוג למצב מתיילד (psychological infantilism) ו'נעזר' דוקא באדם המסכן התפתחותו, מצבו הנפשי - רגשי ולעתים אף את חייו. ככל שגוברת התלות שלו במתעלל מצטמצמת היוזמה שלו להינתק ממנו – כך קטן הסיכוי שלו לקשר פעיל עם העולם החיצון וגוברת תחושת ההזדהות שלו עם התוקפן.

בילדים יכולה להווצר דפורמציה כרונית בזהותם האישית. עם הזמן, נוצרת בילד הקרבן תחושה רעה בענין ה'עצמי' – malignant sense of self – שלפיה הוא רואה עצמו כרע, מלוכלך, אשם במצבו. לעתים נוצרת פרגמנטציה קיצונית באישיות עד כדי הפרעה דיסוציאטיבית קיצונית.


ג. מבחינה פיסיולוגית:


1)    בילדים קרבנות להתעללות יתכן מצב של 'התמכרות לטראומה' –

מדובר במצבים של אנשים פוסט - טראומתיים המוטרדים ומושקעים בטראומה באופן קיצוני, עד כי אינם חווים חוויות חיים אחרות, חליפיות לטראומה, ולמעשה יוצרים (משחזרים) את הטראומה באופן חוזר ונשנה במהלך חייהם. לדוגמא: נרקומנים לשעבר ה'מתמכרים' לגמילה שלהם, חיילים קרביים הלומי - קרב ההופכים לשכירי חרב למחייתם, קרבנות של התעללות מינית העוסקים בזנות וקורבנות של אלימות פיסית כרונית בילדותם ההופכים להיות הרסניים לעצמם או לסובבים.

מבחינה קלינית מדובר באנשים עם תחושת אי - נוחות / אי - שקט בסיסית, מוטרדות אישית, דאגנות - יתר, ריקנות, שעמום וחרדה – החוזרים באופן רפטטיבי כשאינם מעורבים בפעילות העסוקה בטראומה.

ילדים שנחשפו ללחצים קיצוניים - כרוניים עשויים להסתגל לעלייה חוזרת ונשנית ברמת ההורמונים המגויסים להתמודדות עם stress – קטכולאמינים / אופיאודים אנדוגניים – המהווים נוירוטרנסמיטורים מעוררים ועשויים לגרום לתלות. עם הפסקת ההתעללות, תתכן בקרבנות מעין 'תסמונת גמילה' הדומה לזו הקיימת באופיאודיים אקסוגניים, (קוקאין, הרואין...). מכאן הסבר חלקי לעובדה שטראומה בילדות קשורה להתנהגות של הרס עצמי. יתכנו מעשי הרס עצמי מגוונים - מעורבות כרונית עם בני זוג מתעללים, מאזוכיזם מיני, הרעבה עצמית והפרעות אכילה, גילויי אלימות (החוצה או פנימה).


2)   בילדים קרבנות להתעללות מתואר מצב פיסיולוגי כרוני של 'עוררות - יתר' –

chronic physiological hyperarousal – בעיקר ביחס לגרויים העשויים להזכיר את הטראומה. מצבים של עוררות - יתר מפריעים ליכולת לבצע הערכה רציונלית ביחס למצב נתון בזמן נתון ולכן מונעים פתרון של הטראומה. מערכת הפרשת ההורמונים בגוף (סרוטונין, קטכולאמינים ואופיואידים אנדוגניים) מנציחה תגובות - קיצון (all or none responses).


3)
קיימות השפעות נוירו-ביולוגיות בילדים קרבנות להתעללות ולהזנחה –

ילדים חשופים במיוחד להשפעות של לחץ טראומתי. בניגוד למוח הבוגר, המוח המתפתח עשוי לסבול מנזק נוירופסיכולוגי ממושך ואף בלתי – הפיך כתוצאה מלחץ בלתי נסבל, בעיקר כשאירועי הלחץ קורים בזמן תקופות קריטיות של התפתחות עצבית. גורמים כדוגמת: עוני, חשיפה חוזרת ונשנית סטרסורים טראומתיים וחוסר יציבות רגשית – נפשית במבוגרים שבסביבה – עשויים להפוך ילד למועד ביותר להשפעות של טראומה. פגיעה כרונית בילד פוגעת בציר הורמונלי במוח (בבלוטות היפותלמוס – היפופיזה – אדרנל) וגורמת לפגיעה נוירו-ביולוגית ארוכת – טווח.

בתרשימי EEG בילדים שעברו התעללות קיימים ממצאים פתולוגיים בהמיספרה השמאלית. בבדיקות MRI שנערכו בילדים מוכים לעומת ילדים 'נורמליים', נמצא  נפח תוך מוחי מוקטן עם הרחבת חדרים וריבוי נוזל תוך – מוחי (csf). מידת האנורמליות מושפעת מגיל התחלת ההתעללות וממשכה.

האמיגדלה היא מבנה במוח המייצר את תגובת הפחד (fear response) גם מכיל את המרכיב הרגשי של הזכרונות. האמיגדלה וההיפוקמפוס אחראים לייצורה של – conditioned fear response – זהו סוג של זכרון, מחוץ למודעות, הנוצר מהפעלה חוזרת ונשנית של גרויי הכאב עם גרויים יאטרליים (כגון: רעש, ריח, מרכיב מסוים בסביבה...) עם הזמן, הגרוי הניאטרלי בעצמו מסוגל להפעיל את הזכרון של הכאב או הפחד. גירוי חוזר ונשנה של האמיגדלה ע"י חשיפה חיצונית ופנימית (flashbacks) לטראומה, מייצר תגובה דמוית התקף אפילפטי. בו – זמנית, חלק אחר בקורטקס במוח איננו 'מכבה' את הגירוי עד כי תגובת הפחד עשויה להופיע ללא כל גרייה מקדימה.

ד. מבחינה פסיכו – סוציאלית:

למרות שאלימות איננה בהכרח מולידה אלימות, קיימות הוכחות רבות לקשר שבין התעללות אלימה מוקדמת לבין התפתחותם של דפוסי התמודדות אגרסיביים. במקרים רבים של ילדים עברייניים- אלימים קיימת נטייה להתעללות פיסית בין ההורים לבים ילדיהם. בבדיקת ההיסטוריה של ילדים בעלי התנהגות מופרעת- אגרסיבית עולה תמונה של התעללות פיסית או מינית בידי הוריהם. ההתעללות מולידה צלקות פנימיות הגוברות והולכות ככל שהיא מודחקת, מוכחשת -

1)       האלימות ההורית הופכת להיות מודל התנהגותי בילדיהם.

2)       לעתים קיימת פגיעה במערכת העצבים המרכזית בילד המקשה עוד יותר על הסתגלותו לסביבתו.

3)       ה- stress הכרוני של עזובה והתעללות משנה את האנטומיה והפיסיולוגיה של מוח הילד. באנשים עם תסמונת פוסט- טראומתית הנובע מניצול מיני מוקדם ניתן להתרשם מסימנים נוירולוגיים רכים המצביעים על קשיים תפקודיים במוח ובמגוון קשיים נוירו-התפתחותיים.

4)       התעללות כרונית בילד מולידה זעם שבד"כ מותק (displaced) מההורים המתעללים לדמויות מבוגרות אחרות בסביבת הילד (כגון: מורים, מטפלים שונים...).

 

בילדים עדים לאלימות כרונית מתפתחים קשיים קוגניטיביים/ התפתחותיים/ פסיכיאטריים הכוללים - חרדה, דיכאון ועיכוב בהתפתחות הקוגניטיבית, בנוסף להתנהגות אגרסיביים, אנטי- סוציאלית.

ה. מבחינה פסיכולוגית:


1)  הפרעת זהות דיסוציאטיבית:

ילדים קורבנות של התעללות פיסית, מינית או פסיכולוגית, אינם מסוגלים להכילה. מצבם ההתפתחותי (חוסר בשלות), מימדי גופם הקטנים (מבחינה פיזית) וכוחם הפיסי המוגבל - כולם מונעים מהם בריחה פיסית מהמתעלל. בניגוד למבוגר, הילד איננו יכול לסמוך על תגובת fight or flight על מנת להגיע ל'חוף מבטחים'. לעומת זאת, היכולות המופנמות הייחודיות לילדים, המאפשרות להם 'לאבד עצמם' בעולם הדמיון ולשחק במשחקי תפקידים - הן בעלות ערך הישרדותי חשוב ביותר.

כשילד נתון באופן חוזר נשנה בכאב (פיסי או נפשי) בלתי נסבל, הוא מגיב בדיסוציאציה - מעתיק עצמו באופן מנטלי מסביבתו ובכך מביא עצמו למקום בטוח. מבחינתו, האירוע המצמרר איננו קורה לו, אלא למישהו אחר. במצבים כאלה - תחושות, תפיסות, מחשבות, רגשות והתנהגויות שונות - כולם עוברים התנתקות דיסוציאטיבית ממודעות ומאוחר יותר לא ייזכרו כלל באופן מודע - unavailable to normal recall.

תפקיד הדיסוציאציה הוא בחסימת חוויות מכאיבות מן המודעות, לכן הקורבן יהיה 'היסטוריון' גרוע וספק אם יוכל לשחזר האירועים עפ"י מהלכם, סדרם ועוצמתם. לעתים ההתעללות מתחילה בשלב כה מוקדם במהלך חייו של הילד שיכולת החשיבה שלו במלים או במושגי זמן עדיין לא הושגה באופן התפתחותי.

כיום ידוע על קשר הדוק בין התעללות פיסית, התעללות מינית ודיסוציאציה פתולוגית. בד"כ סוג הסביבה המאפשר ניצול מיני כרוני נוטה לאפשר גם סוגי התעללות אחרים - לכן ילדים הנוטים לפתח הפרעת זהות דיסוציאטיבית כנראה חוו טראומות נוראיות לאורך זמן, מבחינה פיסית, מינית ונפשית. (במקרים של דיסוציאציה ההתעללות מתחילה בין הגילאים 4-6 שנים ולעתים אף במהלך חודשי החיים הראשונים).

באיסוף מידע אודות התעללות בילדים, קשה מאוד להתיחס למידע שניתן ע"י ההורים, (שהם עצמם אחראים להתעללות, באופן ישיר או בעקיפין). חלק ניכר מהמתעללים היו בעצמם קורבנות ולכן גם הם דיסוציאטיביים במהלך ההתעללות שגם גורמים לילדיהם, עד כי אינם מודעים בעצמם למעשיהם. לכן במשפחות דיסוציאטיביות ניתן לשמור בסוד עניין ההתעללות לאורך זמן וביעילות רבה.

2)  זהירות יתר / חשדנות:

התעללות ממושכת משנה את הדרך שבה הילד תופס את סביבתו. ממחקרים (בעיקר עם בעלי- חיים) נצפה כי אחת מתוצאות ההתעללות הוא התפתחותה של זהירות- יתר (hypervigilance). בעכברי מעבדה תבוסה חוזרת ונשנית מפתחת בהן הגנתיות- תגובתית כוללנית (למצבים שונים ול'יריבים' שונים). ילדים מוכים הופכים להיות זהירים באופן מוגזם ונוטים לתפוס סביבתם באופן שגוי – מצבים עמומים נתפסים כ'מאיימים' – מתפתחת חשיבה רודפנית (פרנואידית) ותפיסה מוטעית (misperceptions).

בזמן ההתעללות, לחשיבה הפרנואידית קיים ערך השרדותי מסוים, בביטויי חרדה לקיומו של הילד וחששנות מסוימת השומרת על רמת הערנות שלו. גירוי חוזר ונשנה של איזור האמיגדלה (amygdala) במוח מייצר תחושת פחד, דאגה וחששנות (foreboding) בנימה פסימית, כאן מדובר בתגובה הגנתית- אוטומטית.

במוח האדם הקורטקס הפרה- פרונטלי מסוגל לבקר ולסנכרן חלק מהתגובות האוטומטיות באמיגדלה, אולם במקרה של ילד שנחשף להתעללות אלימה תתכן פגיעה מצטברת באונה הפרונטלית. מכאן שחלק מגילויי האלימות בילדים שהיו קורבנות לאלימות נובעים מפגיעה מוחית (באמיגדלה) שאיננה מווסתת/ מבוקרת ע"י האונה הפרונטלית. עם היווצרותה/ התנייתה של התגובה המוחית (כגון: תגובה הורמונלית או נוירופיסיולוגית לגירויים מעוררי פחד) ניתן לייצר פחד ע"י גורמים דומים. תגובות חוזרות ונשנות משמשות הרקע להיווצרותה של רגרסיה תוקפנית וזהירות- יתר בילדים פגועים.

3)  פגיעה קוגניטיבית:

התעללות ממושכת בילדים גורמת להם למזעור הכישורים המילוליים שלהם. תינוקות פגועים פחות מסוגלים להשתמש במלים לביטוי רגשות מתינוקות נורמליים. בילדים נפגעי התעללות נצפה חוסר במלל – הילד הפגוע מתקשה לזהות ולתמלל רגשותיו ומצוקותיו כשבו-זמנית הוא גם פחות מסוגל להתיחס, להעריך או לאמוד את מצוקתו של האחר.

תינוקות מוכים מראים פחות אמפאטיה לבני גילם מאשר תינוקות נורמליים, קיים בהם חסר אמפאטי – עדיין לא ברור אם ניתן לייחסו לתהליכים פסיכודינאמיים או לפגיעה תפקודית באונה הפרונטלית.

הילד הפגוע מועד להתפתחותן של מספר תכונות אישיות –

א.      הכחשת רגשות הכאב שלו והדחקתם.

ב.      היעדר אמפאטיה לקשייו של האחר.

ג.       קושי בתמלול רגשותיו.

ד.      תנודתיות רגשית ואימפולסיבית.

ה.      נטייה לעוות המציאות ולתפיסה מאיימת ומוטעית.

ו.        נטייה להחצנת רגשותיו (acting out) לעומת היעדר מלל מותאם.

תכונות אלה מאפשרות לילד 'להסתגל' לקשייו עד כדי הטמעת אורח חיים והפנמה אישיותית העשויה להטעות קלינאים באבחנה של הפרעת אישיות / התנהגות אנטי-סוציאלית.

 

4)   היבטים נפשיים בנפגעי ניצול מיני:

חלק ניכר (65-80%) מהקורבנות של ניצול מיני מפתחים סימפטומטולוגיה מגוונת –

התנהגות מינית מוחצנת

תסמונת פוסט-טראומתית

חשיבה אובדנית

תלונות סומאטיות

התנהגות אגרסיבית

בריחות

 שימוש בסמים ובאלכוהול

בקורבנות של ניצול מיני מתוארת קונסטלציה של סימפטומים המתאימים לטראומה בין- אישית. מדובר בקונסטלציה של תסמונת פוסט- טראומתית (PTSD) הכוללת –

קשיים בוויסות האפקט

קשיים בתפיסה העצמית (self)

קשיים ביחסים חברתיים עם אחרים

סימפטומים דיסוציאטיביים

סומטיזציה מגוונת

ילדים קרבנות של ניצול מיני לוקים בדיכאון עם נטייה להתנהלות אובדנית. בילדים שנוצלו מינית קיימת שונות משמעותית מילדים נורמליים בכך שהם מפגינים התנהגות מינית בוטה, שאיננה מותאמת לגילם.

קיימת בהם גם נטייה להתנהגות מסכנת (risk-taking behavior) בגלל הקושי שלהם למיתון או לויסות של רמת העוררות שלהם. כמוכן קיימת שכיחות גבוהה יותר, בקרב ילדים אלה, לעישון סיגריות, עישון סמים ושתיית אלכוהול.

לילדים אלה יש פחות חברים ויותר קונפליקטים עם הוריהם. הם מרבים להאשים עצמם 'במעשיהם' ובחשיפת הסוד שנכפה עליהם. ניכרים בהם מצבים דיסוציאטיביים ו'שכחה טראומתית' (traumatic amnesia) – אלה מפריעים לתפקוד הלימודי בביה"ס ואף פוגמים בהחלמה מעצם החיץ שהם יוצרים בין הילד לבין רגשותיו.

 

2.  עקרונות להערכה ולטיפול:

ההשפעות של התעללות פיסית/ מינית/ נפשית בילדים ונוער מתחלקות לששה מדגמי תגובות העלולים להמשפיע על הטיפול –

א.                                     acting out (החצנתם של תכנים פנימיים באופן מופגן).

ב.                                     דכאון

ג.                                      חרדה כוללנית

ד.                                     קשיי הסתגלות קיצוניים

ה.                                     הפרעות בחשיבה וברגש

ו.                                       תלות מתוך חוסר אונים (helpless dependency)

בקשר עם המטופל נדרשים צפייה והקשבה ללא שיפוט מוקדם.

כאשר אירועי העבר מעצבים את ההווה מבחינת האינטראקציה החברתית, מערכת האמון או הציפיות בהווה – יש לאפשר 'ביקור' אל העבר (revisiting) ולא 'חזרה' אל העבר (reliving). הטיפול מאפשר למטופל להינתק מעברו, להתעצם בכוחותיו האישיים ובויסות העצמי שלו על מנת לעשות בחירות מודעות שישפיעו על ההווה והעתיד.

ההערכה  הראשונית כוללת שאלות התפתחותיות בענין המטופל:

* דימוי עצמי והערכה עצמית

* לחצים פנימיים וחיצוניים

* דכאון ואובדנות

* חשיפה או מעורבות בהתנהגות בת סיכון גבוה (high-risk behavior) – כגון:

   -   שימוש בסמים/ אלכוהול

   -   התנהגות אנטי סוציאלית

   -   קשיים ביחסים בין- אישיים

   -   בעיות במשפחה

ההערכה השנייה היא של המשפחה – מידת היכולת והנכונות של המשפחה לתמוך, לעודד ולטפל. בהערכה זו יש להתחשב ב-

* מידת המעורבות של בני המשפחה בחייו של המטופל

* כבוד הדדי

* כישורים ויכולות של בני משפחה שונים

* התנהגויות חיוביות

* תפיסת ההורים את הילדים במשפחה כתת- קבוצה

* גבולות דוריים

* ברית בין המבוגרים (הורים) במשפחה

* תקשורת משפחתית – שקיפות מול סודיות

                             – 'קואליציות' בין בני המשפחה השונים

* כישורים לפתרון בעיות

* טקסים משפחתיים

* שימוש בהומור או במשחק

* מעורבות המשפחה בחיי הקהילה

* מקורות ללחץ משפחתי – כלכליים

                               – בינ- אישיים

                               – סיפורים אישיים

* אלימות במשפחה, שימוש בסמים או באלכוהול

מכלול המדדים האלה משפיעים על הערכת המשפחה הכוללנית הנעה בין –

מעודדת – hopeful

ספקנית – doubtful

מייאשת – hopeless

מטרות הטיפול:

(1)     התייחסות להתנהגות סימפטומטית – הצעת תגובות אלטרנטיביות והחלפת סימפטום טורדני- מעיק בסימפטום פחות מזיק המאפשר צמיחה (symptom substitution).

הערכת השינויים ההתפתחותיים הדרושים להזזת המכשולים הצידה ולאפשר התפתחות.

(2)     סיוע לצעירים להגדרה עצמית ע"י תוספת מידע, הערכת כוחות/ משאבים – זיהוי מחשבות ורגשות.

(3)     מתן הזדמנות לפיתוח תחושות המבוססת על יעילות ושליטה (competence + mastery).

במידה וקיימת אפשרות לשינוי בענין שליטה – ניתן לבדוק התעללות בעבר ומשמעותה ביחס למטופל, ע"י הערכתה גם מבחינה קוגניטיבית וניתוק המטופל מתחושת חוסר האונים (powerlessness) והיעדר השליטה (lack of control).

(4)     במידה והמצב מתבקש בטיפול – ניתן לסייע למטופל הסובל מטראומה לא – מעובדת לעבד את הזכרונות הקשים על מנת להתקדם לכיוון של אינטגרציה והעצמה. בשלב זה ניתן לסייע למטופל להחליט החלטות ולהבחין בין דברים בשליטתו ושאינם בשליטתו.

(5)     במהלך כל הטיפול יש לעודד המערך המשפחתי לתמיכה במטופל ובו-זמנית לחפש מקורות תמיכה עכשיוויים (מבחינה רגשית ופיסית).

(6)     במשך כל הטיפול חשובה בעיקר ההקשבה, ההאזנה והצפייה ללא שיפוט. אם קיימת תחושה של שיתוף והדדיות בטיפול אמין, נאמן, עקבי ויציב – נוצרת תחילתה של 'חוויה מאפשרת', לקראת צמיחה בהמשך.

סוגי הטיפול:

1.  בילדים:

טיפול טוב בילד מעורר בו גישה ישירה לחוויותיו, הטיפול חייב להיות מותאם לשלב ההתפתחותי שבו מצוי הילד. בילדים קיים צורך לארגן הזיכרונות מחדש ולבטא אותם במלל כך שיבינו שקרה להן משהוא רע ולא יד הגורל רדפה אותם...

יש לעבד הטראומה על מנת שבילד לא תתקבע המחשבה שהוא קורבן תמידי.

בילדים יתכן טיפול לא מילולי - באמצעות בעלי חיים

                                       - באמצעות אמנות

                                       - באמצעות סיפורת

                                       - בכתיבה בהמשכים

                                       - בציורים ובמשחק

                                       - בפסיכודראמה

הטיפול עצמו מושתת על בניית אמון והקשבה.

בשימוש במשחק ובבעלי- חיים המתמקדים בפנטזיה ניתן לאפשר לילדים להפוך את 'תפקידם' מקורבנות לניצולים- שורדים, (survivors).

בשנות ה-90 (משנת 1994- Reichert) הוחל גם טיפול קבוצתי במקרים של ילדים פגועים מינית. במוקד הטיפול הקבוצתי - העלאת הערך העצמי והפחתת החרדה וקשיי ההתנהגות. התמות העיקריות בטיפול הקבוצתי – אובדן שליטה, תחושת חוסר אונים ושימוש בהגנות פוגעניות (הזדהות עם התוקפן, פיצול, דיסוציאציה). מתואר כי טראומה מצטברת עשויה להיות מוקלת כשהיחיד מספר על כך לקבוצה. עם זאת בטיפול בקבוצות מתחייבים מספר co-therapists המשמשים לנטרול וניטור של ה- acting out.

2.  ) במתבגרים:

הטיפול במתבגרים שעברו התעללות עשוי להיות מורכב וקשה יותר מטיפול בילדים בשל מספר גורמים - התנגדות

                 - חוסר שיתוף פעולה או אי - היענות

                 - אלימות מילולית

                 - טווח המופרעות פתולוגי יותר

                 - אימפולסיביות (אובדנות)

קשה במיוחד ההתמודדות עם ההדחקה של המתבגר – זכרון דיסוציאטיבי שנותר מרוסק, מפוצל ולא מחובר.

התייחסות למטפל:

הטיפול בילדים ובמתבגרים מורכב ומתאגר וחייב להיות 'תפור' באופן אישי, כל מקרה לגופו, מתוך התיחסות אתית, קלינית ואמפאתית. המטפל חייב להתגמש ולהיות פתוח לגישות שונות בטיפול, בהתאם לאירועי חייו של המטופל בעבר ולמהלך חייו בהווה.

בטיפול במתגברים קיימת נטייה להעברה נגדית (countertransference) במטפל – העשוי להגיב בתסכול, בתבוסתנות ובתחושת חוסר- ערך – עד כדי תחושת חוסר אונים בטווח הגיל הזה. במטפל עשויה להצטבר תחושת עייפות והיעדר מוטיבציה או ענין בטיפול, בשחיקה אישית משמעותית (battle fatigue).

* מומלץ לטפל בו-זמנית בילד או במתבגר שלא עבר התעללות, על מנת לחוש בדינאמיקה טיפולית בטיפול המקביל, כשהטיפול הקיים 'תקוע'.

 

ביבליוגראפיה:

(1) עבירת- מין בקרב בני-נוער (חוברת).

    דר' טליה אתגר

הפורום לנושאי ילדים ונוער, ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש דוד שאפל, אוניברסיטת ת"א (נובמבר 1999).

(2) אבחון עברייני מין מתבגרים – סדרת ניירות מדיניות (דצמבר 1997)

    דר' טליה אתגר.

(3) Families that abuse – Diagnosis and Therapy

Stefano Cirillo, Paola Diblasio (1992)

A Norton Proffessional Book.

(4) מעולם לא סיפרתי על זה לאף אחד – ניהול החשיפה הראשונית של זכרונות התעללות מינית – ג'ניס. א. גסקר (1999).

   סדרת ספרים בפסיכולוגיה וחינוך מיוחד – עורך המהדורה העברית י. אבישי.

   הוצאת ספרים 'אח' בע"מ.

(5) התעללות בתקופת הילדות והשלכותיה בגיל ההתגברות – לקט הרצאות (1997)

    מכון סאמיט – עמותה לשיקום פסיכו סוציאלי למתבגרים ומבוגרים צעירים. 

(6) Child and Adolescent Psychiatry – A Comprehensive Textbook 

 Lewis 

Third Edition (2002)

Lippincott Williams and wilkins.

(7)  Treating abused adolescents

Eliana Gil (1996)

The Guilpord Press , New York – London .

 

לרוש העמוד
 
דף הבית 
אודות  
תהליך האבחון של הפרעת קשב 
מבחנים ממוחשבים  
שאלונים להורדה  
שאלונים לאבחון עצמי 
מאמרים 
עדכונים 
קטעי וידאו 
...אימרות כנף של 
...ולעתים העיניים דומעות 
לילדים ונוער 
פורום 
דרכי הגעה  
קישורים מומלצים 
צרו קשר  
 
כל הזכויות שמורות למכון אדר © 2008